,, Сучасні погляди на проблему дисбіозу кишечника та терапевтичні аспекти відновлення еубіозу”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЧИНИ ДИСБАКТЕРІОЗУ

Дисбіоз завжди має вторинне походження, тому навряд доцільно вважа­ти "дисбактеріоз кишечника" самостійним діагнозом. Причини виникнення дисбактеріозу кишечника різноманітні, але серед них слід виділяти 2 групи: екзогенні та ендогенні.

Екзогенні фактори:

  1. Проникнення у кишечник достатньої дози агресивних бактерій (саль­
    монели, черевний тиф, дизентерія та інші);
  2. Аліментарні  фактори,  обумовлені:  якісними (зменшення у раціоні
    фруктів, овочів, молока і т.і.), кількісними та режимними змінами хар­
    чування;
  3. Екологічні фактори, пов'язані із забрудненням навколишнього середо­
    вища, продуктів харчування;
  4. Радіоактивне опромінювання;
  5. Вживання антибіотиків, антибактеріальних препаратів, антацидів, пос­
    лаблюючих, імунодепресантів та інших;
  6. Екстремальні умови життя (космічний політ, альпіністи, підводні чов­
    ни, антарктичні експедиції);
  7. Стресорні (тривала емоційна та фізична напруга);
  8. Сезонні фактори.

Ендогенні фактори:

  1. Захворювання шлунка, зі зміною його секрекції (переважно гіпо- або
    ахлоргідрія);
  2. Резекція шлунка або кишки, хвороби оперованого шлунка;
  3. Захворювання печінки, підшлункової залози, кишечника;
  4. Порушення моторної функції кишки з різних причин, які приводять до
    застою або прискорення пасажу кишкового вмісту; порушення тонусу
    баугінієвої затулки;
  5. Порушення мікроциркуляції у стінці кишки (абдомінальна ішемія);
  6. Імунодефіцитні стани, алергічні реакції;
  7. Гіпоксії, гіпоксемії, інтоксикації будь-якого генезу;
  8. Аненуація організму внаслідок хвороби або виснаження організму з
    інших причин, особливо у дітей.

Це далеко не повний перелік етіологічних факторів, які можуть приз­вести до дисбактеріозу, але їх потрібно враховувати при проведенні ліку­вальних заходів, спрямованих на відновлення еубіозу. При цьому слід вра­ховувати, що дисбактеріоз кишечника не буває самостійним захворюван­ням, що він є тільки синдромом-основної хвороби, але він суттєво впливає на її перебіг, нерідко обумовлює його тяжкість та тривалість.

 ФАЗИ РОЗВИТКУ ДИСБАКТЕРІОЗУ КИШЕЧНИКА ТА ЇХ НАСЛІДКИ

Незалежно від нозологічної форми дисбактеріоз кишечника розви­вається за певними загальними закономірностями. В основі їх — зміна умов мешкання певної групи мікробів (біотопа). Мікроекологічний дисбаланс у кишці призводить до несприятливих умов для одних видів аутофлори, в той же час інші конкурентні мікроорганізми одержують переваги для свого росту та розмноження. Це дає невластиве їм домінуюче становище у мікро-біоценозі. В основному такий процес розвивається поступово, дисбіотичні порушення у мікробіоценозі кишки наступають задовго до клінічних проя­вів і можуть бути провісником відхилень у клініко-фізіологічному статусі організму людини.

Виділяють 4 фази у розвитку дисбактеріозу кишечника

У першій фазі значно зменшується кількість нормальних симбіотиків у звичайних місцях їх мешкання.

У другій фазі відбувається подальше різке падіння аж до повного зник­нення деяких облігантних бактерій з одночасним збільшенням кількості за рахунок інших бактерій, частіше всього факультативних мікроорганізмів.

У третій фазі змінюється локалізація аутофлори, тобто бактерії, ха­рактерні для товстої кишки, заселяють інші органи і в першу чергу тонку кишку (контамінація мікрофлори).

Коли представники нормальної мікрофлори набувають патогенних оз­нак, або в кишці з'являються патогенні мікроорганізми, то це характерно для четвертої фази дисбактеріозу кишечника.

Зміни мікрофлори у кишечнику призводять до нижченаведених функціо­нальних порушень з боку органів травлення:

  1. Зсування рН у лужний бік;
  2. Порушення функції кишечних ферментів;
  3. Утворення кишкових ендотоксинів;
  4. Порушення перистальтики кишечника;
  5. Пригнічення регенерації кишкового епітелію;
  6. Зміна прониклості стінки кишки та порушення всмоктування поживних
    речовин;
  7. Зниження дезінтоксікаційної спроможності печінки.

Дисбіоз кишечника також супроводжується змінами хімічного складу фекалій з перевагою в них метаболітів тих бактерій, які захопили доміную­че значення у біоценозі. Для оцінки цих змін застосовують мікробний ме­таболічний паспорт фекалій (ММПФ), запропонований С.Д. Мітрохіним та Є.В. Нікушкиним (1998), в основу якого закладено визначення у фекаліях кількісного складу метаболітів бактерій, характерних для життєдіяльності окремих їх видів; летючих жирних кислот (ЛЖК), фенольних сполук (ФС) та профіль амінів (ПА). ММПФ характерний для еубіозу, представлений у додатку 2. Він значно і швидше змінюється в залежності від фази дисбак­теріозу, ніж показники бактеріологічного дослідження фекалій.

   КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ДИСБАКТЕРІОЗУ КИШЕЧНИКА

Клінічні прояви дисбактеріозу кишечника неоднорідні, їх поліморфізм від характеру основного захворювання, індивідуальної чутливості макро­організму до різних видів мікрофлори, ступенів специфічної та неспецифіч­ної резистентності організму і особливо від виду мікробних асоціацій, які беруть участь у формуванні дисбіозу. До того ж, на його прояви впливає переміщення та колонізація мікрофлорою верхніх відділів кишки. Зміни у співвідношенні поміж облігатною (домінуючою) та факультативною мікро­флорою і їх асоціацій в них приводить до змін кількісного та якісного скла­ду мікробних ферментів, що, в свою чергу, сприяє виникненню порушень травлення, спочатку розщеплення полісахаридів, потім інших вуглеводів, а також білків та жирів. Малдигестія посилює у кишечнику процеси бродін­ня, гниття і газоутворення. Змінюється рН кишкового вмісту, нагромоджу-ються в ньому токсичні продукти, що приводить до токсемії. Порушується синтез вітамінів, абсорбція мінералів, рециркуляція жовчних кислот та холестерину. Малдигестія переходить у малабсорбцію, яка посилює пору­шення всіх видів обміну речовин. Знижується імунний захист організму, особливо резистентність його до кишкових умовно-патогенних мікро­організмів. Таким чином, місцеві прояви дисбіозу кишечника набувають загально патологічних змін в організмі.

Але слід підкреслити, що дисбактеріоз не завжди супроводжується клінічними проявами захворювання. Тому хибно використовувати термін "дисбактеріоз кишечника" в якості клінічного діагнозу. Його слід розуміти як патогенетичний синдром у ланцюзі дуже складних подій, які розвивають­ся при різних захворюваннях і, в першу чергу, при патології кишечника.

Оцінку дисбактеріозу кишечника проводять інтегративно, тобто у взаємозв'язку клінічних проявів з лабораторними даними порушень бактеріального заселення кишечника та складу мікробних метаболітів у фекаліях. З урахуванням цього виділяють 4 ступеня дисбактеріозу: латент­ну, місцеву, розповсюджену та генералізовану.

Латентний (компенсований) дисбактеріоз характеризується відсутністю клінічних ознак захворювання кишечника. Проявами його можуть бути: гіповітаміноз, повторні застудні захворювання, харчова або асоційована алергія, гістамінозалежні реакції, астеновегетативні та психоастенічні розла­ди, тенденція до закрепів та метеоризму. Бактеріологічне дослідження калу виявляє зміни кількісного (зменшення або збільшення) складу аеробних мікроорганізмів, в основному, за рахунок ешерихій при нормальному спів­відношенні біфідо- і лактобактерій. Зміна мікробних метаболітів у фекаліях стосується лише зменшення пулу летючих жирних кислот (ЛЖК), за раху­нок фенілпропіонової кислоти та збільшення карбонових кислот (КК) — при зменшенні скатолу та підвищенні фенілоцтової кислоти та метіламіну.

Місцева (локальна) форма дисбактеріозу кишечника в основі своїй має дистрофічно - запальні зміни у товстій кишці, проявляється достатньо вираженою клінічною картиною коліту: синдром шлунково-кишечної дис­пепсії, у вигляді діареї або закрепа, шлункового дискомфорту, зниженням апетиту, проявами малдигестії, змінами в обміні речовин. Бактеріологічне дослідження калу виявляє зниження якісного та кількісного складу кишеч­ної палички (Е.соїі), помірним зниженням біфідобактерій, з одночасним зростанням умовно-патогенних мікроорганізмів (бактероїдів, псевдомонад, грибів). Зміни в ММПФ характеризуються вираженним зменшенням кіль­кості фенольних та індольних сполук, особливо скатолу (більш як в 10 раз), при одночасовому збільшенні індолу (більш як вдвічі). Зменшується пито­мий вміст гістаміну та серотоніну при підвищенні кількості простих амінів, зокрема метіламіну.

Третя або розповсюджена ступінь дисбактеріозу відзначається проява­ми не тільки більш вираженого ураження товстої кишки, але і помітним ентеритом з вираженим синдромом мальабсорбції. Для цього ступеня характерні симптоми інтоксикації, субфебрилітет, загальна слабість поряд з метеоризмом, діареєю. При об'єктивному дослідженні відзначають: обкла­дений сіро-білим нальотом язик, при пальпації болючість товстої кишки, в області пупка. При ректороманоскопії — катаральний проксигмоїдіт. У крові — прискорене ШОЕ, лейкоцитоз з нейтрофільозом. Поряд із сут­тєвими змінами бактеріальної флори у товстій кишці значно підвищується загальна кількість бактерій і у тонкій кишці з такими ж змінами в її складі. Кількість біфідобактерій у калі знижується майже вдвічі (105-106мт/г), па­дає кількість лактобактерій. Різко змінюються типові властивості кишеч­них паличок (значно переважають гемолітичні, лактозонегативні форми). Збільшується кількість умовно-патогенних бактерій з проявами патогенних властивостей (гемоліз еритроцитів), а також дріжджеподібних грибів роду Саndida, Geotrichumта інших. Характерні також зміни показників ММПФ. Значно знижена кількість фенольних сполук: п-крезолу та індолу, при цьому питома вага індолу збільшується, а п-крезолу — падає. У фекаліях практично відсутній скатол. В той же час вміст фенілпропіонової кислоти різко збільшується. Суттєво змінюється величина секреції гістаміну і серо­тоніну як у бік збільшення, так і зниження (залежить від нозологічної фор­ми захворювання). Змінюється також вміст карбонових кислот: різко падає до повного зникнення щавелевооцтова кислота при значному збільшенні а-кетоглутарової.

Генералізований (декомпенсований) дисбактеріоз як сама тяжка (четверта) ступінь, яка відзначається проявами, характерними для сеп­сису з виникненням мікробних уражень у віддалених органах (нирки, легені і т.п.). Характерні лихоманка, проливний піт, різка слабкість, го­ловний біль, безсоння, відсутність апетиту, у частини хворих — нудота, блювання, біль у животі, рідкий стул зі слизом та кров'ю 6-10 разів на добу з вираженим метеоризмом. При фізикальному обстеженні: язик сухий, обкладений коричневим нальотом, виражена болючість товстої кишки при пальпації живота. При ректороманоскопії — катарально-геморагічний або ерозивно-виразковий проктосигмоїдит. У третини хво­рих розвивається метаболічно-токсичний міокардит. Характерні прояви дистрофічних змін у внутрішніх органах. У гемограмі — лейкоцитоз з нейтрофільозом, прискорене ШОЕ, нерідко — анемія, бактеремія.

При дослідженні мікробіоценозу товстої кишки відзначається майже повна відсутність біфідобактерій, різке зниження кількості молочнокислих бактерій на фоні значного зростання кишкової палички з патогенними влас­тивостями, та інших мікроорганізмів факультативної, транзиторної і пато­генної груп (сальмонели, шигели, єрсінії). Особливо часто зустрічається патогенний стафілококк, протей, дріжджеподібні грибки роду Сапdida, клебсієли, у меншому ступені — синьогнійна паличка, клостридії.

Якісні зміни в ММПФ залишаються такими ж, як і при попередньому ступені дисбактеріозу, але їх кількісна характеристика ще більше виражена і вказує на глибоке порушення балансу біохімічних регуляторних механіз­мів мікробної екосистеми кишечника.

  ДІАГНОСТИКА ДИСБАКТЕРІОЗУ КИШЕЧНИКА

Своєчасна діагностика дисбіотичних змін при різних захворюваннях, особливо органів травлення, має важливе практичне значення, бо ефективні терапевтичні заходи щодо відновлення еубіозу значно сприяють лікуванню основного захворювання, покращують його прогноз, запобігають усклад­ненням. В свою чергу для ефективного лікування дисбактеріозу кишечника як синдрому необхідно ретельно дослідити хворого з метою встановлення основного діагнозу.

Для цього використовують відповідні методи: ендоскопічні та рентге­нологічні, ультразвукові дослідження гепатобіліарної системи та підшлун­кової залози, нирок. При фебрильних станах проводять посів крові та сечі. Для оцінки метаболічних порушень в організмі та стану різних органів вивчають різні біохімічні показники крові, такі як протеінограма, сечови­на, креатинін, холестирин, білірубін і його фракції, ферменти, іонограмму. В оцінці резистентності організму мають значення показники клітинного та гуморального ланок імунітету.

Слід звернути увагу на супутні захворювання (ангіна, отит, хронічний пієлонефрит, простатит, аднексит і інші), бо вони можуть нерідко мати пев­ний зв'язок з дисбіозом товстої кишки.

Для підтвердження дисбактеріозу кишечника і стану кишки велике зна­чення має гістологічне вивчення біоптатів з різних рівнів кишкової трубки, бо тільки цей метод дає якісну оцінку стану колонізації кишки, тобто дані про облігантну флору і стан її зв'язків з колоно- або ентероцитами. Але цю методику ще до сих пір недостатньо розроблено, вона не одержала прак­тичного визнання, а для взяття біоптату з тонкої кишки потрібні спеціальні технічні засоби (зонд для ентеробіопсії).

Тому для лабораторної діагностики дисбактеріозу широко використо­вують бактеріологічне дослідження фекалій як найбільш просте у вико­нанні і у лікарській практиці. Воно проводиться методом висіву мікробів на різні поживні середовища за методиками, розробленими Р.В.Епштейн-Литвак і Ф.Л.Вільшанською (1970), М.Е.Микельссар з співроб. (1997) та іншими. Такий метод дозволяє виявити від 15 до 50 мікроорганізмів із 500 видів і дозволяє оцінити фактично тільки характер мікрофлори порожнини товстої кишки. Дані цієї методики відносно еубіозу представ­лено у додатку 1. Суттєвим недоліком цієї методики є також і те, що очіку­вання її результатів затримує адекватну терапію на 4-5 днів.

В останній час для оцінки дисбактеріозу кишечника використовують різні експрес-методи визначення у фекаліях продуктів життєдіяльності мікроорганізмів та трансформованих бактеріями біологічно активних речо­вин організму людини, які поступають у шлунково-кишковий тракт (фер­менти, жовчні кислоти і інші). Ці метаболіти використовують у ролі маркерів стану заселення мікроорганізмами будь-якого органу (кишечник, мигдалини, легені, порожнина рота і інші). Для цієї мети застосовується метод газово-рідинної хроматографії. За допомогою його у фекаліях виявляються летючі жирні кислоти (ЛЖК) (оцтова, валеріанова, капронова, ізомасляна, щаве-льооцетова, молочна, пропіонова, а-кетоглутарова), карбонові кислоти (КК) (молочна, а-кетоглутарова, щавелеоцтова), фенольні поєднання (ФП) (п-кре-зол, індол, скатол), профільні аміни (АП) (метиламін, гістамін, серотонін), їх кількість та співвідношення. На основі їх складено мікробний метаболічний паспорт фекалій (ММПФ). Його норма представлена у додатку 2.

Вважають, що кожне захворювання кишечника (хронічний коліт, вираз­ковий коліт, синдром роздратованої кишки та інші) має свій специфічний спектр метаболітів мікрофлори. Він достатньо чітко корелює не тільки з характером патології, а і з клінічними проявами хвороби.

Вказані методи виявлення мікробних метаболітів мають значні переваги перед бактеріологічними. По-перше, дані про стан біоценозу кишечника мож­на одержати через кілька хвилин, по-друге, він дає більш повну оцінку всьому спектру мікроорганізмів кишечника, адже бактеріологічні методи визначають всього від 15 до ЗО видів бактерій із 500, що пов'язано зі складністю імітуван­ня середовища для вирощування анаеробної групи бактерій, а вони складають 99% всієї мікрофлори кишечника. По-третє, визначення метаболітів дає мож­ливість судити про взаємовідносини макроорганізму і мікрофлори.

В останій час набирає значення у діагностиці дисбактеріозу тонкої кишки дихальний водневий тест, який визначається методом газової хроматографії. Підвищення рівня водню у повітрі, що видихається після навантаження 50г глюкози, іде паралельно з рівнем мікробної колонізації тонкої кишки. При допомозі високовольтної хроматографії на папері вияв­ляють (B-аспартилгліцин, B-аспартиллизина, B-аланін, 5-аміновалеріанову та а-аміномасляну і інші кислоти.

Розробляються нові методи вивченння мікрофлори кишечника за допо­могою фазовоконтрастної мікроскопії суспензії фекальних зразків з подаль­шою комп'ютерною обробкою мікроскопічного зображення.

Крім цього, є біохімічні експрес-методи визначення протеолітичної активності супернатантів фекалій, а також антилізоційної ДНК-зної та РНК-зної активності.

Таким чином, діагноз та оцінка ступеня дисбактеріозу кишечника про­водиться інтегративне на основі клінічних особливостей прояву захворю­вання, при обов'язковій оцінці кількісного та якісного складу мікрофлори, біохімічних змін не тільки вмісту кишечника, але й показників метаболіч­ного стану організму в цілому та його окремих систем.

  ЛІКУВАННЯ ДИСБАКТЕРІОЗУ КИШЕЧНИКА

Лікування хворих на дисбактеріоз звичайно довгий і нелегкий процес, який вимагає терпіння від лікаря і хворого. Це складна проблема і в кожно­му випадку вимагає зваженого підходу, урахування не тільки кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника, її метаболітичної активності, сту­пеня цих порушень, але й особливостей основного захворювання та загаль­ного стану організму. Необхідно підвищити резистентність організму, особливо імунної реактивності. Корекція порушень обміну речовин поряд з нормалізацією дигестивної та моторної функції шлунково-кишкового трак­ту мають також важливе значення у лікуванні дисбактеріозу кишечника. Тому лікування проводиться комплексно.

Насамперед, велике значення має відповідне харчування. Для роз­множення необхідної сапрофітної флори потрібно утворити їй відповідне харчове середовище. Відомо, що відновленню кількості біфідум-бактерій сприяє збільшення у раціоні пектинів, а для лактобактерій найкращим хар­човим продуктом є молоко. Щодо загальної характеристики дієти, то вона повинна бути повноцінною, тобто з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів, а також підвищеним вмістом вітамінів та мінеральних речовин збалансованих між собою згідно з потребами, які випливають із основного захворювання. За основу її можна взяти відому номенклатуру дієт РАМН. За цією системою при захворюваннях кишечника з діареєю призначається дієта № 4, при закрепах — дієта № 3, при захворюваннях печінки — № 5, нирок — № 7 і т.і. Слід пам'ятати, що без корекції харчування всі заходи з відновлення еубіозу будуть тимчасовими.

При першому ступеню дисбактеріозу (латентна або компенсована форма) достатньо внести корекцію у харчування та призначити пробіотик Лінекс, щоб через деякий час досягнути стійкого результату у відновленні нормального пейзажу у мікробіоцинозі. У випадках з вираженою діареєю внаслідок ентериту чи коліту слід починати з міцно завареного чаю з добав­кою нативного соку граната, настою ромашки, м'яти, звіробою, нагітків або інших трав, киселю з чорниці, відварів черемхи, чорної смородини, чорно-плодної горобини, узварів зі свіжих фруктів за виключенням слив.

Призначаючи лікувальне харчування у гострому періоді кишкових роз­ладів при дисбактеріозі кишечника будь-якого ступеня тяжкості, слід, не чекаючи результатів бактеріального дослідження, вже в перші дні корегува­ти дієту, орієнтуючись на клінічні прояви диспепсії, їх поділяють на 2 види: бродильне та гнилісне бродіння.

При бродильній диспепсії, яка проявляється метеоризмом, буркотін­ням та здуттям животу, почуттям разпирання у животі з характерним рідким, світлим, пінним калом з кислим запахом, необхідно з раціону мак­симально вилучити на кілька днів вуглеводи. Потім переходять на круп'яні відвари (рис, ячмінь, вівсянка, мана крупа), варену телятину та курятину, сир. З фруктів та ягід слід рекомендувати узвари з шипшини, барбарису, кизилу, брусниці.

Для гнилосної диспепсії, характерними проявами якої є періодично виникаючий схоплюючий біль у животі з негайними позивами до дефека­ції та темним рідким калом з неприємним гнилістним запахом, важливо значно обмежити харчі з тваринним білком.

Основними засобами у лікуванні хворих на дисбактеріоз кишеч­ника І та II ступеня є препарати, які сприяють відновленню еубіозу. В останній час виділяють 3 основні групи засобів . По-перше, це пробіотики — препарати, які містять у собі живі, спеціально підібрані штами мікроорганізмів, що благотворно діють на організм шляхом від­новлення втрат симбіотиків, особливо облігантної мікрофлори. По-друге, призначаються пребіотики — препарати, до складу яких входять специфіч­ні субстанції. Вони по своєму складу ідентичні метаболітам облігантної кишечної мікрофлори, або містять харчові речовини (пектин, олігосаха-риди та інші види харчових волокон), при розщепленні яких мікробною флорою збільшується кількість таких метаболітів. Головним завданням їх є створення необхідного біологічного середовища, яке сприяє адгезії та колонізації на епітелії кишки нормальної мікрофлори і одночасно створює несприятливі умови для життєдіяльності патогених мікроорганізмів, що, в свою чергу, сприяє санації кишечника. По-третє - симбіотики. Це продукти "функційного харчування", тобто природні продукти, в яких містяться живі мікроорганізми в суміші з харчовими добавками, а також метаболітами цих бактерій, що забезпечує їм симбіотичний ефект дії.

Кількість і різноманітність пробіотиків постійно збільшується. У ліку­ванні дисбактеріозу кишечника використовуються висушені або ліофізо-вані монокультури мікробів або суміш із 2-4 видів бактерій. Із монокультур призначаються: колібактерін (сухий ліофізат живих бактерій кишкової палички) по 2-4 дози 4 рази на день протягом 1,5 міс.; лактобактерін (су­хий ліофізат молочнокислих бактерій) по 3-6 доз тричі на день; аналогічний препарат ацидофілюс по 1 капсулі за ЗО хвилин до їди; препарати сухої культури бацил штаму Jp58832 (флонівін) по дві капсули тричі на день на протязі 1-1,5 міс.; біфідумбактерін (сухий ліофізат біфідобактерій) — по 5 доз (1 флакон) 2-3 рази на день протягом 1,5-2 місяців, А-бактерін сухий по 5 доз тричі на день.

Широко застосовуються пробіотики, до складу яких надходять 2 види бактерій. Це біфікол (висушена суміш біфідобактерій і кишкової палички) по 5 доз (1 флакон) двічі на день, біфіформ (суміш біфідобактерій та ентеро­коків) по 2 дози тричі на день протягом 1 міс. Одержали признання препара­ти біоспорін, споробактерін, субалін, які складаються із ліофізованих спор  по 1-2 дози 3-4 рази на день протягом 10-14 днів.

Лінекс зарекомендував себе особливо ефективним пробіотиком. До скла­ду Лінекса входять 2 види живих анаеробних бактерій  та один аероб  з загальною кількістю 1,2x107 мт/г. Завдяки такому складу Лінекс добре регулює фізіологічний баланс кишечної мікрофлори на всіх рівнях тонкої та товстої кишок, виробляє молочну, оцтову та пропіонову кислоти, сприяє ферментативному розщепленню білків та вуглеводів, всмоктуванню елект-ролитів кишечника. Таким чином, він створює несприятливі умови для роз­витку патогенної мікрофлори, перешкоджує адгезії її на епітелій кишечника, покращує дигестивну та всмоктувальну функції кишечника. Використання його у клініці скорочує термін санації кишечника від патогенної флори та відновлення еубіозу. У порівнянні з іншими пробіотиками Лінекс також більш ефективний у лікуванні таких гострих інфекцій, як сальмонельоз, шигельоз, харчові токсикоінфекції. Призначається по 1-2 капсули 3 рази на добу з кількома ковтками води на протязі 3-4 тижнів. Лінекс стійкий до дії антибіотиків груп пеніциліну, лінкоміцину, аміногликозидів, тетрацикліну, а також сульфаніламідів, що дозволяє використовувати його під час прове­дення антибактеріальної терапії вказаними препаратами.

До пробіотиків також відноситься Ентерол, який складається з ліку­вальних дріжджів  та лактози, які у кишечнику проявляють протимікробну та антитоксичну дію. Призначають його по 0,5 (2 капсули) усередину двічі на день на протязі 10 діб.

Для більш ефективної дії пробіотиків, а також створення умов для влас­ної облігантної флори слід у комплекс лікування включати пребіотики.

До них відноситься Хілак-форте, який складається зі стерильного концентрату метаболітів лактобактерій та інших мікробних симбіотиків кишечника. Він сприяє відновленню, в першу чергу, облігантної флори та кращій адгезії її на відповідних рецепторах епітеліоцитів, завдяки віднов­ленню фізико-хімічних параметрів гомеостазу контактної приепітеліальної зони. Нормалізація рівня рН у кишечнику та наявність молочної кислоти, лактози, коротколанцюгових жирних кислот створюють неблагоприємні умови для патогенних мікроорганізмів. Хілак-форте призначають тричі на добу під час прийому їжі зі столовою ложкою води по 40-60 краплин. Після покращання стану хворого, припинення діареї дозу його зменшують до 20-30 крапель.

Роль пребіотиків виконує також значна група харчових речовин, які яв­ляють собою найбільш сприятливі поживні речовини для біфідо-, лактобак­терій та інших кишкових симбіотиків, сприяють виробництву метаболітів. Поперед всього до них відносяться харчові волокна, які відносяться до полісахаридів. Найбільш цінним для становлення анаеробної флори є пектин. Пектин призначається по 0,5-1,0 г усередину на протязі 1-2 місяців.

В останній час як самостійний препарат (нормазе, дуфулак) і як харчова добавка використовується дисахарид лахтулоза, яка порівняно з іншими харчовими речовинами є благоприємним поживним середовищем для біфідобактерій, лактобацил, бактероїдів і клостридій. Під дією лактулози знижується рН у проксимальному відділі товстої кишки, підвищується споживання мікробами аміаку, перевод холестирину та жовчних кислот у нерозчинні форми, що має значення для обміну холестерину та зменшення навантаження на дезінтоксикаційну функцію печінки. Діапазон дозування лактулози коливається між 2 й 10 г на добу. Але при діареї призначається мінімальна доза, бо лактулоза здатна посилювати бродильні процеси у ки­шечнику, викликаючи відповідні прояви дискомфорту. Вказані пребіотики значно посилюють дію пробіотиків і зокрема Лінексу , що дозволяє реко­мендувати їх одночасне застосування.

Все більшого визнання та розповсюдження набувають продукти "функ-ційного харчування", або їх ще називають пробіотичними або симбіотични­ми продуктами, тому що вони у своєму складі мають живі мікроорганізми, продукти їх метаболізму та продукти для харчування бактерій. До того ж, немаловажливе значення має й те, що в їжу використовують природні харчові продукти. В основному це кисломолочні продукти, при виготов­ленні яких використовують різні мікроорганізми як заквасочні або стартові культури. До них відноситься йогурт у різних формах (паста, кисломолоч­на суміш), "Наріне", "Біфілайф", "Біокефір", "Стрептосан", біококтейль "НЕС". Не втрачають значення як продукти функційного харчування такі вироби як кефір, ряжанка або кисляк.

В останній час з'являються нові та нові симбіотики у вигляді харчових біологічно активних добавок. Серед них Віфілакт екстра, який випускають у пакетиках по 5 та 50 доз. 1 доза має не менш ніж 107 живих висушених біфідо- і лактобактерій у комбінації з активними харчовими волокнами (пектін, геміцелюлаза, лігнін), а також вітамінами, протео- та ліполітични-ми ферментами, висушені ліполітичним способом. Призначається по 5 доз тричі на день водночас з прохолодною їжею. Дітям рекомендується почина­ти з 3-літнього віку.

Протибактеріальна терапія проводиться при третій (розповсюдже­ний) та четвертій (генералізований) ступенях дисбактеріозу. Для ліквідації інфекційного осередку краще використовувати селективні препарати з по­дальшим відновленням популяційного рівня основних представників нор­мальної анаеробної мікрофлори кишечника. Перше місце в антибактеріаль­ній терапії посідають антибіотики. Слід відзначити, що для зручності практичного проведення протибактеріальної терапії виділяють домінуючий вид збудника захворювання і деякі автори для цієї мети використовують доповнюючу класифікацію дисбактеріозу кишечника:

  1. стафілококовий;
  2. клепсієльний;
  3. протейний;
  4. синьогнійний;
  5. бактероїдний;
  6. клостридіозний;
  7. кандідомікозний;
  8. змішаний.

Антибіотики призначати слід з урахуванням їх дії на певний вид мікро­бів або після бактеріологічного дослідження на чутливість, вживаючи у максимальній фармакопейній дозі, краще у комбінації з іншими антибакте­ріальними засобами (сульфаніламіди, нітрофурани, нітромідазоли, хіноло-ни, бактеріофаги та інші).

При стафілококовому дисбактеріозі достатньо ефективна пеніцилі-нова група: оксоцилін (1,0-2,0 г в/м 6 раз на добу), ампіцилін (0,25-0,5 г усередину 4 рази на добу), метіцилін (1,0-2,0 г в/м 6 раз на добу), карбені-цилин (1,0-2,0 в/м 4 рази на добу). Високу ефективність показав препарат цієї групи Амоксіклав, який є комбінацією амоксициліну з клавулановою кислотою. Це забезпечує високу чутливість мікробної мікрофлори до анти­біотику, який призначається по 0,375 г або 0,625 г усередину тричі на добу. Можливо використовувати антибіотики групи аміногликозидів: еритромі­цин (0,2-0,5 г усередину 6 раз в день) або аскорбінат еритроміцину (200 000 ОД 2 рази на день), олеандоміцин (0,25-0,5 г усередину 4 рази), кларитромі-цин (0,5 г усередину 2 рази на день) спіраміцін (1,5-3 МО 2-3 рази на день), роксітроміцин (0,15 усередину 2 рази на день). При подальшому перебігу стафілококового дисбактеріозу стійкого до проведення антибактеріальної терапії особливо з проявами септицемії резонно призначати сполучення амоксіклаву з аміноглікозідами (канаміцин 0,15 мг/кг на добу в/м однократ­но, неоміцин 0,25-0,5 усередину 4 рази на добу, гентаміцин по 0,04-0,08 г в/м 3 рази на добу, амікацин по 0,25-0,5 в/м 2 рази на добу).

Можлива комбінація антибіотика з одним із сульфаніламідних пре­паратів (бісептол-480 по 1-2 таблетки усередину 2 рази на добу, бактрим — 0,25-0,5 2 рази на день, фталазол по 0,5 4 рази на день) та нітрофуранами (фуразонал, фуразолідон або фуракрилін) по 0,1 г усередину 4 рази на день на протязі 7 діб. Ефективним доповненням до 0,25-0,5 усередину 4 рази на день, лівомецитином (хлорамфенікол) по 0,5 усередину 4 рази на день, препаратами нітрофуранової, а також фторхінолової груп (норфлоксоцин, Абактал) по 0,4 г усередину двічі на день на протязі 5-Ю діб.

При протейному дисбактеріозі діють аміногликозиди: канаміцин по 0,015 г/кг/добу в/м 1 раз в день або неоміцин по 0,25-0,5 г усередину 4 рази на день на протязі 5-7 діб. З цієї групи антибіотиків використову­ють також гентаміцин по 0,04-0,08 г в/м тричі на день або амікацин пл 0,2 г діють аміноглікозіди: канаміцин по 0,015 г/кг/добу в/м 1 раз в день або неоміцин по 0,25-0,5 г усередину 4 рази на день на протязі 5-7 діб. З цієї групи антибіотиків використовують також гентаміцин по 0,04-0,08 г в/м тричі на день або амікацин пл 0,25-0,5 г в/м двічи на

добу на протязі 5-7 днів. Можливо використовути лівоміцетин, похідні 8-оксихіноліну (ентероседив по 1 табл. тричі на добу 10-14 днів, ерсефурил по 1-2 капсули 4 рази або хлорхинальдон по 0,2 г тричі на протязі 3-5 днів), препарати нітрофуранового ряду (фуразолідон, фуразо-нал, фуракрилін) по 0,1 г усередину 4 рази на добу, хінолони (невіграмон, неграм) по 0,5 г усередину 4 рази на день на протязі 7-10 днів, 5-НОК (нітроксолін) 0,1 г усередину 4 рази на день. Доцільно призначити про­тейний бактеріофаг по 20,0-30,0 мл тричі на день перед прийомом їжі на протязі 5-7 днів (2-3 курса з інтервалом в три дні).

На синьогнійну паличку діють гентаміцином (0,04-0,08 г в/м тричі на добу) або іншими аміноглікозидами краще в комбінації з карбеніцилі-ном (1,0-2,0 г в/м 4 рази на добу) або ерітроміцином. Застосовують також поліміксін-М-сульфат (0,25-0,5 г усередину 4 рази на день), лівоміцетин (0,5 г усередину 4 рази на добу), а також специфічний імуноглобулін.

При дисбактеріозі, обумовленому анаеробною мікрофлорою, в основ­ному за рахунок бактероїдів, використовується лінкозаміни (лінкоміцин та лінкоцин по 0,5 г 4 рази на добу) або кліндаміцин по 0,3-0,45 г 4 рази на день на протязі 7-10 днів, їх можливо комбінувати з нітроімідазолами (три-хопол, флагіл, фазіжин, метронідазол, тинідазол) по 0,5 г усередину 4 рази на день (або сульфаніламідами і нітрофуранами).

Виявлений іерсініоз лікується лівоміцетином протягом 7-Ю днів, а потім бісептолом — 480 по 1 табл. 2 рази на день протягом 10-12 днів, або бактріном по 0,5 усередину 2 рази на добу.

Дисбактеріоз, обумовлений патологічними штамами ешерихій (гемолі-зуючі, лактозонегативні зі зниженими ферментними властивостями, кокові форми) потребує використання стрептоміцину, бісептолу-480 або бактриму, фталазолу, нітрофуранових або хінолонових препаратів.

На клостридії впливають нітрофуранові препарати та нітроімідозоли. При гострому процесі у вигляді псевдомембранозного коліту, визваного Сlосtridium dificile, найбільш ефективним є використання ванкоміцину по 0,125 г усередину 4 рази на добу.

Кандидомікозний дисбактеріоз потребує особливої уваги. У першу чергу бажано відмінити антибіотики. Спочатку призначають ністатін або леворин по 500 000 ОД усередину 4 рази на день 7-Ю діб чи амфоглюка-мін по 200 000 ОД 2 рази на день після прийому їжі або пимафуцин 0,1 по 1 табл. 4 рази на день. При недостатній їх ефективності або септичних проя­вах захворювання — амфотерицин В (фунгілин, фунгізон) по 1000-1500 ОД на 1 кг маси тіла у 400 мл 5% розчину глюкози в/в 1 раз на добу на протязі 7-10 днів. Можливо використовувати декамін по 1-2 карамелі (затримувати у роті до повного розсмоктування) через 3-5 годин, мікогептін по 0,25 усе­редину 2 рази на день, кетоконазол по 0,2 усередину 1 раз на добу протягом 1,5-2 г місяців або нізорал по 0,4 усередину 1 раз на добу під час прийому їжі на протязі 7-10 днів. Останій препарат не сумісний з одночасовим прийомом блокаторів Н-гістамінових рецепторів. Якщо одночасово вражена порожнина роту, стравоходу — призначають дифлюкан (флуконазол) по 0,2-0,4 один раз на день на протязі 7 днів.

При змішаному дисбактеріозі використовують антибактеріальні пре­парати, які мають широкий спектр дії, але з мінімальним впливом на симбіо-тики облігантної мікрофлори кишечника. Перш за все це інтетрікс — препа­рат оксихінолової групи, дія якого поширюється на єюно-кампілобактерії, стрептококки, колі-бактерії, шигели, ієрсінію-ентеролітик, стафілокок, про­тей, кандіди, холерний ембріон, амеби та не торкається сапрофітної флори кишечника. Він призначається по 2 капсули тричі на день на протязі 5 днів, а при хронічному амебіозі — на 10 днів.

До цієї ж групи препаратів відноситься ентероседів, який має такий же спектр дії (по 0,5 тричі на день на протязі тижня). Але потрібна обережність у призначенні його при захворюваннях печінки, нирок, щитовидної залози, бо він токсичний і може визвати невро- та міелопатії, пошкодження зоро­вого нерву. До гарних кишечних антисептиків широкого спектру дії відно­сяться також препарати фторхінолової групи (абактал, норфлоксацин), до яких нечутливі анаеробні бактерії ентерококи. Ці препарати призначаються по 0,4 двічі на добу на протязі 5-Ю днів. Добрим антисептиком, який майже н