Хвороба Паркінсона – симптоми, лікування, причини.

 

 

Хвороба Паркінсона – це повільно прогресуюче захворювання дегенеративного характеру, яке характеризується виборчим ураженням нейронів головного мозку. Клінічно воно проявляється руховими розладами: гіпокінезією (недостатньою руховою активністю, обмеженням рухів), ригідністю м’язів і тремором, що виникають у спокої.

 

При хворобі Паркінсона, симптоми також характеризуються наростаючими розладами психічної сфери – зниженням розумових здібностей і депресивним станом.

 

Симптоми тремтячого паралічу були вперше описані Джеймсом Паркинсоном в 1817 році, а в 1877 клінічну характеристику захворювання доповнив французький психіатр Шарко. Хвороба Паркінсона є поширеною патологією. Серед людей старше 65 років вона зустрічається з частотою 1:100.

 

Причини захворювання

 

На сьогоднішній день медицина володіє багатьма знаннями в біохімічних і молекулярних механізмах цього захворювання, проте істинні причини хвороби Паркінсона залишаються не відомими досі. Основні припущення виникнення недуги наступні:

Спадкова схильність

Вікові зміни

Зовнішнє середовище – несприятлива екологія, вплив важких металів, отруйні речовини, віруси, інфекційні захворювання

 

Вік вважається єдиним зрозумілим фактором ризику захворювання, чим старша людина, тим вище ймовірність, особливо в поєднанні зі спадковою схильністю. У 5-10% людей з цим захворюванням симптоми виникають вже після 50 років – це рання-вихідна форма хвороби Паркінсона, яка може бути пов’язана з генними мутаціями. При наявності хворих родичів ХП, ризик розвитку захворювання досягає 25% у населення старше 60 років, при відсутності у сімейному анамнезі ХП – ця цифра становить 1 – 5%.

Чоловіки страждають хворобою Паркінсона в 1,5 рази частіше за жінок.

У розвинених країнах (можливо через фактори зовнішнього середовища) вище рівень захворюваності – токсини в повітрі із-за розвитку промисловості, потужне електро-магнітне поле, радіація та інші несприятливі фактори, що впливають на здоров’я жителів мегаполісів.

Вчені, проводячи опитування хворих паркінсонізмом роблять висновки, що робота, пов’язана з частою або постійною вібрацією, знижує ризик виникнення хвороби Паркінсона на 33%, ніж професійна діяльність, не пов’язана з нею.

Вчені також припускають, що можливим пусковим механізмом захворювання служать вірусні інтоксикації, часті травми голови і різні хімічні отруєння.

 

Дослідники з Канади (Університет Британської Колумбії) стверджують, що ускладнення після грипу в 2 рази підвищують ймовірність розвитку у людини хвороби Паркінсона до похилого віку. Також вчені встановили, що у перехворілих на кір, навпаки, знижується ризик захворювання на 35%.

 

Причини хвороби також залежать і від виду:

 

Первинний паркінсонізм – у 80% випадків зумовлений генетичною схильністю.

 

Вторинний паркінсонізм – виникає на тлі різних патологій і наявних захворювань.

 

Найбільш часті патології, які є провокуючими факторами розвитку вторинного паркінсонізму, наступні:

Пухлина головного мозку

Атеросклероз судин головного мозку, загрозливий інсультом і дисциркуляторною енцефалопатією

Хронічні спадкові захворювання

Часті черепно-мозкові травми

Отруєння технічним спиртом, марганцем, ціанідами, чадним газом

Прийом нейролептиків і деяких інших лікарських препаратів

Перенесений енцефаліт

Наркоманія

 

Хвороба Паркінсона відбувається через руйнування клітин головного мозку, функції яких полягають у синтезі нейромедіатора допаміну, тому мозок починає втрачати здатність передавати імпульси до м’язів тіла.

 

Якщо вдаватися в глибинні процеси порушень у мозку, то можна констатувати наступне – розвиток захворювання пов’язаний зі зниженням активності гальмівних дофамінергічних нейронів в «чорній речовині» і «смугастому тілі» (неостриатумі) – відділах базальних гангліїв мозку, які відповідають за контроль рухів.

 

У нормі нейрони чорної речовини посилають свої відростки в смугасте тіло. В їх синапсах виділяється дофамін, який гальмує неостріатум. Відростки нейронів, які йдуть у зворотному напрямку, за допомогою ГАМК (гама-аміномасляної кислоти) пригнічують активність чорного речовини. Ця складна система являє собою обопільні гальмівні шляхи, які «фільтрують» рухові імпульси. Дофамінергічні нейрони чорної субстанції при хворобі Паркінсона гинуть, що призводить до виникнення рухових порушень.

 

Симптоми хвороби Паркінсона

 

На ранніх стадіях розвитку хворобу Паркінсона діагностувати складно із-за повільного розвитку клінічних симптомів. Вона може маніфестувати болем у кінцівках, яку помилково можна пов’язати із захворюваннями хребта. Нерідко можуть зустрічатися депресивні стани.

 

Основним проявом паркінсонізму є акінетико-ригідний синдром, який характеризується наступними симптомами:

 

Тремор

 

Є досить динамічним симптомом. Його поява може бути пов’язана як з емоційним станом пацієнта, так і з його рухами. Наприклад, тремор в руці може зменшуватися під час усвідомлених рухів, і посилюватися при ходьбі або русі іншою рукою. Іноді його може і не бути. Частота коливальних рухів невелика – 4-7 Гц. Вони можуть спостерігатися у руці, нозі, окремих пальцях. Крім кінцівок, «тремтіння» може відзначатися в нижній щелепі, губах і язиці. Характерний паркінсонічний тремор у великому і вказівному пальцях нагадують «катання пілюль» або «рахунок монет». У деяких пацієнтів він може виникати не тільки в спокої, але і при русі, викликаючи додаткові труднощі при прийомі їжі або писанні.

 

Брадикінезія (акінезія)

 

Являє собою значне уповільнення і збіднення рухової активності, і є основним симптомом хвороби Паркінсона. Вона проявляється у всіх групах м’язів, але найбільше помітна на обличчі через ослаблення мімічної активності м’язів (гипомімія). Через рідкісне моргання очей, погляд здається важким, пронизливим. При брадикінезії мовлення стає монотонною, приглушеною. З-за порушення ковтальних рухів може з’явитися слинотеча. Виснажується також дрібна моторика пальців рук: пацієнти важко можуть здійснювати звичні рухи, такі як застібання гудзиків. При писанні спостерігається минуща мікрографія: до кінця рядка літери стають дрібними, нерозбірливими.

 

Ригідність

 

Рухові розлади, викликані акінезією, посилюються за рахунок ригідності – підвищення м’язового тонусу. При зовнішньому огляді пацієнта вона проявляється підвищеним опором пасивним рухам. Найчастіше він буває нерівномірним, що обумовлює появу феномена «зубчастого колеса» (виникає відчуття, що суглоб складається з зубчастих коліс). У нормі тонус м’язів-згиначів переважає над тонусом м’язів-розгиначів, тому ригідність у них виражена сильніше. Внаслідок цього спостерігаються характерні зміни пози і ходу: тулуб і голова таких пацієнтів нахилені вперед, руки зігнуті в ліктях і приведені до тулуба, ноги трохи зігнуті в колінах («поза прохача»).

 

Постуральна нестійкість

 

Являє собою особливе порушення координації рухів при ходьбі, обумовлене втратою постуральних рефлексів, які беруть участь у підтримці рівноваги. Цей симптом проявляється на пізній стадії захворювання. Такі пацієнти відчувають деякі труднощі при зміні пози, зміні напрямку руху і початку ходьби. Якщо невеликим поштовхом вивести хворого з рівноваги, то він змушений буде зробити декілька швидких коротких кроків вперед або назад (пропульсія або ретропульсія), щоб «наздогнати» центр ваги тіла і не втратити рівновагу. Хода при цьому стає дрібочучою, «човгаючою». Наслідком цих змін є часті падіння. Постуральна нестійкість складно піддається терапії, тому часто є причиною, по якій пацієнт з хворобою Паркінсона виявляється прикутим до ліжка.

 

Рухові розлади при паркінсонізмі нерідко поєднуються і з іншими порушеннями:

 

Вегетативні порушення:

Розлади ШКТ пов’язані з порушенням моторики кишечника – запори, пов’язані з інертністю, поганим харчуванням, обмеженням пиття. Також причиною запорів є прийом препаратів від паркінсонізму.

Ортостатична гіпотензія – зниження артеріального тиску при зміні положення тіла (коли людина різко встає), це призводить до зниження кровопостачання мозку, запаморочення і іноді до непритомності.

Почастішання сечовипускання або навпаки труднощі з процесом спорожнення сечового міхура.

Зниження потовиділення і підвищення сальності шкіри – шкіра на обличчі стає масляною, особливо в області носа, чола, голови (провокує виникнення лупи). У деяких випадках може бути навпаки, шкіра стає дуже сухою. Звичайне дерматологічне лікування покращує стан шкіри.

 

Психічні порушення:

 

Емоційні зміни – депресія, вона є самим першим симптомом хвороби Паркінсона. Пацієнти втрачають впевненість у собі, бояться нових ситуацій, уникають спілкування навіть з друзями, з’являється песимізм, дратівливість. Постає підвищена сонливість в денний час, порушується сон в нічний час, сняться кошмари, занадто емоційні мрії. Неприпустимо використовувати будь-які препарати для поліпшення сну без рекомендації лікаря.

Когнітивні розлади (деменція) – порушується пам’ять, з’являється уповільненість погляду. При важкому протіканні захворювання виникають серйозні когнітивні проблеми – слабоумство, зниження пізнавальної діяльності, здатність розсудливо міркувати, висловлювати думки. Ефективного способу уповільнення розвитку деменції немає, але клінічні дослідження доводять, що застосування Ривастигмину, Донепезилу трохи знижують такі симптоми.

 

Інші характерні симптоми:

Проблеми з мовленням – труднощі з початком розмови, монотонність мови, повторення слів, дуже швидка або нерозбірна мова спостерігається у 50% хворих.

Труднощі з прийомом їжі – це пов’язано з обмеженням рухової активності м’язів, що відповідають за жування, ковтання, відбувається підвищене слиновиділення. Затримка слини у порожнині рота може призводити до задухи.

Статева дисфункція – депресія, прийом антидепресантів, погіршення кровообігу призводять до порушень ерекції, зниження сексуальної тяги.

Швидка стомлюваність, слабкість – підвищена втома зазвичай посилюється до вечора і пов’язана з проблемами початку і закінчення рухів, вона також може бути пов’язана з депресією, безсонням. Встановлення чіткого режиму сну, відпочинку, скорочення фізичної активності допомагають знизити ступінь стомлення.

М’язові спазми – через нестачу руху у хворих (ригідність м’язів) виникають м’язові спазми, частіше в нижніх кінцівках, для зниження частоти судом допомагає масаж, прогрівання, розтяжка.

М’язові болі – ломота в суглобах, м’язах викликані порушенням постави і ригідністю м’язів, використання леводопи знижують такі болі, також допомагають деякі види вправ.

 

Форми і стадії хвороби Паркінсона

 

Існує 3 форми захворювання:

 

Ригідно-брадикінетична. Характеризується переважно підвищенням тонусу м’язів (особливо згиначів) по пластичному типу. Активні рухи сповільнюються аж до нерухомості. Для цієї форми характерна класична «згорблена» поза.

 

Тремтячо-ригидна. Проявляється тремором дистальних відділів кінцівок, до якого згодом приєднується скутість рухів.

 

Тремтяча. Проявляється постійним тремором кінцівок, нижньої щелепи, язика. Амплітуда коливальних рухів може бути великою, однак темп довільних рухів завжди збережений. Тонус м’язів, як правило, підвищений.

 

При хворобі Паркінсона симптоми і лікування залежать від ступеня тяжкості захворювання:

 

нульова стадія – відсутність рухових порушень

1 стадія – односторонні симптоми

2 стадія – двосторонні прояви без постуральних порушень

3 стадія – незначна постуральна нестійкість, хворий ще в змозі обходитися без сторонньої допомоги

4 стадія – серйозна втрата рухової активності, хворий ще може рухатися сам і в змозі стояти

5 стадія – хворий прикутий до ліжка, крісла, потребує постійної сторонньої допомоги, стає інвалідом.

 

Лікування хвороби Паркінсона

 

Це захворювання є невиліковним, всі сучасні препарати для терапії тільки полегшують симптоми хвороби Паркінсона. Симптоматичне лікування спрямоване на усунення рухових порушень. Як лікувати хворобу Паркінсона? На ранніх стадіях захворювання показано посильне фізичне навантаження, лікувальна фізкультура. Лікування препаратами слід починати якомога пізніше, оскільки при тривалому, багаторічному прийомі медикаментів у хворого розвивається звикання, вимушене підвищення дозування і як наслідок посилення побічних ефектів.

 

У уникнення розвитку звикання до сильних препаратів треба дотримуватися основного принципу лікування хвороби Паркінсона:

Терапія повинна починатися з м’яких лікарських засобів, стримуючи перехід на високі дози

Бажано використовувати комбінацію препаратів з різним механізмом дії

Додавати новий препарат тільки за необхідності

Препарати леводопи (найефективніші) призначати в крайньому випадку в останню чергу, особливо пацієнтам, які не досягли 65 років.

Застосування сильних препаратів обгрунтовано тільки при виникненні рухових обмежень, які сильно перешкоджають виконання побутових обов’язків, професійної діяльності.

 

При лікуванні хвороби Паркінсона медикаментозна терапія вирішує 2 завдання: зниження швидкості відмирання клітин мозку з дофаміном і скорочення симптомів хвороби. У комплексне лікування хвороби Паркінсона повинні входити антиоксиданти (наприклад, великі дози вітаміну Е), лікувальна фізкультура. Оскільки захворювання вивчено не до кінця, вчені ведуть суперечки про те, чи можна уповільнити неминуче прогресування хвороби при паркінсонізмі, який вже почався.

Препарати, що підвищують гальмування нейронів неостриатума дофаміном

 

Попередники дофаміну (леводопа). Цей препарат представляє собою просторовий ізомер діоксіфенілаланін (ДОФА). ДОФА – попередник дофаміну, який, на відміну від самого дофаміну, добре проникає в ЦНС. Під дією ферменту ДОФА-декарбоксилази, леводопа перетворюється в дофамін, тим самим підвищуючи його рівень в неостриатумі. Симптоми паркінсонізму зникають протягом короткого проміжку часу. Леводопа ефективна тільки при підтримці постійної концентрації в організмі. З прогресуванням захворювання, та зменшенням кількості клітин нейронів чорної субстанції, її ефективність різко знижується. 97-99% леводопи перетворюється в дофамін у периферичних тканинах, обумовлюючи безліч побічних ефектів препарату. З метою зниження їх кількості, леводопа застосовується у комбінації з інгібіторами ДОФА-декарбоксилази (карбідопа, бенсеразид), не проникаючими в ЦНС. При такому поєднанні метаболізм леводопи може відбуватися тільки в мозку. Комбіновані препарати леводопи:

Леводопа + Карбідопа: «Наком» (10:1), «Синемет» (10:1 або 4:1). При використанні комбінацій леводопи і карбідопи зростає ймовірність розвитку побічних ефектів з боку ЦНС, таких як дискінезія (до 80% випадків), тривожність, депресія, марення, галюцинації.

Леводопа + Бенсеразид: «Мадопар» (4:1). Сильнодіючий препарат. Застосовується для тривалого лікування хвороби Паркінсона.

 

Інгібітори МАО-В (моноаміноксидази): Селегілін, Разагілін. Вибірково інгібують МАО-В, яка метаболізує дофамін, підвищуючи його рівень в неостриатумі. Застосування цих препаратів разом з леводопою дозволяє знизити дозу останньої.

 

Інгібітори КОМТ (толкапон, ентакапон). Катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ) – фермент, який відповідає за розподіл дофаміну в нейронах. Застосування комбінованих попередників дофаміну призводить до компенсаторної активації цього ферменту. Ефективність лікування при цьому знижується. Толкапон та ентакапон блокують дію КОМТ, дозволяючи знизити дозу леводопи.

 

Препарати, що підвищують вивільнення, і гальмують зворотне захоплення дофаміну:

Амантадин. Противірусний препарат. Протипаркінсонічний ефект слабший, ніж у леводопи. Відзначається зниження ригідності і акінезії. Тремор не усуває.

Глудантан. Порівняно з амантадином, сильніше усуває тремор, але слабше впливає на ригідність і акінезію. Застосовується в комплексі з леводопою і тригексифенідилом.

 

Стимулятори рецепторів дофаміну:

Бромокриптилин. Частковий агоніст рецепторів дофаміну (D2).

Лезурид. Похідне алкалоїдів ріжків.

Перголід. Агоніст рецепторів дофаміну (D1 і D2).

Препарати, які гальмують збудження нейронів неостриатума ацетилхоліном

 

Тригексифенідил (циклодол). Являє собою антагоніст мускарину. Його дія при хворобі Паркінсона слабкіше, ніж у леводопи. Добре усуває тремор і ригідність м’язів, але не впливає на брадикінезію. Застосовується у складі комплексної терапії.

Блокатори глутаматних рецепторів (NMDA)

 

Це порівняно нова група препаратів. Глутамат є ексайтотоксичним трансмітером щодо провідних шляхів. Його дія на NMDA-рецептори індукує надходження іонів кальцію, що призводить до різкого підвищення стимуляції, і наступної загибелі нейронів при хворобі Паркінсона. Препарати, що блокують глутаматні рецептори:

Похідні адамантину (мідантан, симметрел). Знижують токсичну дію, що зумовлена стимуляцією NMDA-рецепторів.

Антихолінергічні препарати (проциклидин, етопропазин). Слабкі антагоністи глутамінових рецепторів.

 

Хірургічне лікування хвороби Паркінсона

 

Раніше для лікування цієї патології застосовувалася таламотомія (руйнування проміжного вентрального ядра таламуса). В даний час це втручання поступилося місце паллідотомії – частковому хірургічному руйнуванню блідої кулі (частини базальних гангліїв). Хірургічне лікування застосовується тільки в тих випадках, коли пацієнти не відповідають на стандартну медикаментозну терапію. Проведення паллідотомії дозволяє знизити гипокінезію в 82% випадків.

 

З малоінвазивних хірургічних маніпуляцій все більше поширення отримує нейростімуляція. Цей метод полягає в точковому впливі електричним струмом на певні структури мозку.

 

 

 

 

Коментує:   Завідувач неврологічного відділення                                             Л. Гусаченко

 

 

07.04.2017 р.